Созылмалы лимфолейкоздың басқа түрлері

СЛЛ-ның ісіктік түрі
Алғашқы рет СЛЛ-ның ісіктік түрін И.А. Кассирский жазған. Оның клиникалық және зертханалық көрсеткіштерінің ерекшеліктері:
• алдымен бір мойын, кейін қолтық асты және шап лимфа түйіндері ауырсынбай, бір-біріне қосылып, конгломераттар түзеп, айқын ұлғаяды. Сонымен бірге паратрахеалды бронхиальды лимфа түйіндері де үлкейіп, трахеяны және ірі бронхтарды қысуы мүмкін. Кейбір науқастарда іш пердесінің лимфа түйіндері ұлғайып, қақпа көк тамыры мен өт шығару жолдарын қысып, порталды гипертензия мен механикалық сарғаю синдромдарын туындатады. Кейде ретроперитонеалды лимфа түйіндері ұлғайып, несепағарды басып, несептің шығуына бөгет жасауы мүмкін. Егер бірнеше айлар мен жылдар бойы тек қана іш пердесінің лимфа түйіндері ұлғайса, оны СЛЛ-ның абдоминальды түрі деп атайды. (А. И. Воробьев, 2000).

Үлкейген кеуде ішілік лимфа бездерін анықтауға рентген және КТ, іш пердесінің лимфа түйіндерін - УДЗ және КТ көмек береді;
• лимфа түйінінің биоптатында ядросы жарық, біркелкі лимфоидты жасушалардың жайылмалы көбеюі көрінеді; лимфосаркомадан ерекшелігі атипизм мен полиморфизм белгілері жоқ. Лимфа түйінінің суретінде лимфоциттер мен пролимфоциттер табылады;
• қанда орташа лейкоцитоз – 20-50х109/л; лейкоцитарлы формулада лимфоциттер 60-80 % құрайды және орташа нейтропения (нейтрофильдер саны шамамен 20 % дейін) байқалады;
• трепанобиоптатта сүйек миындағы жаппай жайылған лимфоцитарлы инфильтрация, төс пунктатында жетілген лимфоциттердің айқын көбеюі (20-40 %) анықталады. Ісіктік түрін флударамен емдеген кезде толық клиникалық ремиссия бірнеше жылдарға ұзаруы мүмкін. Бұл науқастардың өмір сүруі 5-7 жыл және одан ұзаққа созылады (А. И. Воробьев, 2000).
СЛЛ-ның сүйек миылық түрі
СЛЛ-ның сүйек миылық түрін алғаш рет «Lymphadenia ossium» атымен 1937 жылы Storti жазған. Оған жылдам үдемелі панцитопения, қан жасушасының үш өскіншелері жетілген лимфоциттерге жаппай не біртіндеп алмасуы, лимфаденопатия, спленомегалия, гепатомегалияның болмауы тән. Цитостатикалық ем жүргізбеген науқастардың өмір сүруінің қысқаруы (0,5-2 жыл) байқалса, ВАМП бағдарламасын қолданғанда олардың өмір сүруі ұзарады және саркомаға өтпейді екен.
Сүйек миылық түрінің диагнозын қою үшін міндетті түрде төс пункциясын қарау қажет. Егер ол айтарлықтай мәлімет бере алмаса, онда трепанобиопсия жасалады.
Цитолизбен асқынған СЛЛ
СЛЛ-ның бұл түрі жеке нозология ретінде кездеспейді, бірақ тәжірибеде онымен күресуге тура келеді. Оның негізгі ерекшелігіне эритроциттердің гемолизі және тромбоциттер мен гранулоциттердің лизисі жатады. Гемолизді қанда ретикулоциттердің көбеюі, қан сарысуында конъюгирленбеген гипербилирубинемия, миелограммада эритрокариоциттер санының жоғарылауы дәлелдейді. Егер гемолиздің генезі иммундық болса, онда Кумбстың тікелей реакциясы оң болады.
Тромбоцитолизисті қандағы тромбоцитопения және сүйек миындағы мегакариоциттердің көбеюі анықтайды. Қанда гранулоциттер санының кемуі не толық жоғалуы олардың лизисін көрсетеді. Миелограммада қан өндіруші (қызыл, мегакариоцитарлық, гранулоцитарлық) өскіншелердің біреуінің күрт айқын реакциясы сүйек миылық лизисіне күмән туғызады. Бұнда жоғары гипертермиямен байқалады. Сондай-ақ цитолизбен асқынған СЛЛ-ны сүйек миылық түрінен ажырату керек.
СЛЛ-ның спленомегалиялық түрі
Оны И. А. Кассирский мен Н.А. Алексеев (1970) алғашқы рет жазған. Оның ең басты клиникалық белгісі – спленомегалия, ал шеткі лимфа түйіндері үлкеймейді немесе шамалы ғана үлкейеді. Қан талдауында лейкоциттер саны әртүрлі, әдетте лейкоцитоз бір ай көлемінде жоғарылайды, анемия жиі байқалады. Трепанобиоптатта жаппай лимфодты инфильтрация анықталады. СЛЛ-ның спленомегалиялық түрін міндетті түрде көкбауырдың лимфоцитомасынан ажырату керек.
СЛЛ-ның пролимфоцитарлық түрі
СЛЛ-ның пролимфоцитарлық түрін 1973 жылы Catovsky, Galetto, Okos ажыратқан болатын. Ол барлық СЛЛ-ның 10 %-ын құрайды. Оның диагнозы қанда пролимфоциттердің 55 %-дан жоғары көбеюіне негізделіп қойылады. Пролимфоцитарлық СЛЛ-ның В-жасушалық (жиірек) және Т-жасушалық (сиректеу) түрлері бар.
Бұнда 60 % науқастарда хромосомдық ақаулар – 14- хромосомада 14q+ патологиясы, 12- хромосоманың трисомиясысы, 6-хромосоманың делециясы (6q-), транслокациясы t(6;12) (q15;p13) табылады. Лейкозды жасушалар (пролимфоциттер) беткейінде lgМ мен lgD тұратын көп мөлшердегі иммуноглобулиндер анықталады.
Пролимфоцитарлық түрдегі СЛЛ-ның 20 %-да ісіктік жасушалар Т-жасушалы пролимфоциттерден тұрады, олар СД2 антигенді жабыстырады және қой эритроциттерімен «шоғыр» түзейді. 55 % жағдайда Т-пролимфоциттер СД4, 20 %-да – СД8 антигенін жабыстырады.
Пролимфоцитарлық СЛЛ-ның негізгі клиникалық ерекшеліктері:
• диагноз қойылған мезгілде науқастардың жастары (50 % жағдайда) 70 жастан асқан қарттар;
• айқын әлсіздік, жүдеу, геморрагияларға бейімділік, эпигастрий аймағының ауырсыну сезімі, сол жақ қабырға астының ауырсынуы;
• Т-пролимфоцитарлық лейкоздан басқаларында лимфа түйіндері әлсіз ұлғаяды («қолға минимальды білінетін аденопатия»);
• айқын спленомегалия;
• дене, қол, бет терілерінде лейкемиялық жасушалардың инфильтрациясы, папулезді, қышымайтын бөртпелердің пайда болуы (Т-пролимфоцитарлық лейкоздың 1/3 науқастарында терінің зақымдануы кездеседі);
• қанда (75-80 % науқастарда) лимфоциттер саны 100х109/л-ден жоғарылайды және олардың 30-50 %-ын пролимфоциттер құрайды. Сондай-ақ анемия (Нв 110 г/л-ден төмен) және тромбоцитопения (тромбоциттер саны 100х109/л-ден аз) тән;
• цитохимиялық реакцияда қышқыл фосфатаза, 50 %-да α-нафтил-ацетатэстераза, гликоген оң, ал миелопероксидаза теріс болады;
• миелограммада айқын пролимфоцитарлы пролиферация анықталады;
• дерт тез үдейді және цитостатикалық ем аз нәтиже береді. Науқастардың орташа өмір сүру ұзақтығы 3 жыл.

Созылмалы лимфолейкоздың клиникалық сатылары
Емдік жоспарды анықтау мен бастау үшін СЛЛ-ны сатыларға бөлудің маңызы зор. Бүгінгі кезде көптеген елдер СЛЛ-ның сатыларға бөлудің 2 жүйесін – Raі және Binet жүйелерін қолданады. Raі СЛЛ-ны келесі сатыларын бөлді: төменгі қауіп (о сатысы), орташа қауіп (І мен ІІ сатысы), жоғарғы қауіп (ІІІ мен ІV сатысы). Әр сатыға байланысты науқастардың өмір сүру ұзақтығы анықталды.
СЛЛ-ны сатыларға бөлу науқастың жағдайын болжауға сөзсіз көмектеседі. Сонымен қатар болжамға басқа да факторлар әсер етеді:
• сүйек миының гистологиясы: түйінді не интерстициальды түріне қарағанда жайылмалы инфильтрацияның болжамы нашар;
• лимфоциттер санын екі еселеу уақыты: жыл ішінде лимфоциттер саны екі еселенген науқастың болжамы нашар және лимфоциттер саны тұрақты науқастармен салыстырғанда дерт үдемелі ағымда жүреді. Егер екі еселенуі 12 айдан қысқа болса, онда олардың орташа өмір сүру ұзақтығы 5 жылды құрайды, ал екі еселену уақыты 12 айдан ұзақ болса, онда өмір сүру ұзақтығы 12 жылға жетеді;
• кариотипі: патологиялық кариотипі бар адамның өмір сүруі қысқа;
• тек лимфоцитозы мен лимфаденопатиясы бар науқастармен салыстырғанда лимфоцитоз, спленомегалия және лимфаденопатиясы бар науқастардың болжамы нашар;
• белгілі иммуноглобулиндердің лимфоциттерге жабысуы бар науқастармен салыстырғанда тек қана беткейлік JgM жабысқан лимфоциттері бар науқастардың болжамы нашар.
Ескертпе. Қолмен сипағанда ұлғайған лимфоидты тіндер табылатын аймақтарға – мойын, қолтық асты, шап лимфа түйіндері, бауыр, көкбауыр кіреді. Бауыр мен көкбауыр бірігіп бір аймақ, сондай-ақ мойынның оң және сол жақтағы ұлғайған лимфа түйіндері бір аймақ ретінде саналады. Қолтық асты немесе шаптың екі жақты ұлғайған түйіндері екі аймақ ретінде есептеледі. Демек, қолға ілінетін лимфоидты тіндердің аймақ саны 1 – 5 болуы мүмкін.

Созылмалы лимфолейкоздың диагностикалық критерийлері
1989 жылы СЛЛ бойынша Халықаралық жұмысшы мәжілісінде СЛЛ-ның келесі диагностикалық критерийлері ұсынылды:
• қанда лимфоциттердің абсолюттік саны >10х109/л; жасушалардың басым көпшілігі жетілген лимфоциттерден тұруы;
• сүйек миы пунктатындағы лимфоциттер саны барлық ядросы бар жасушалардың 30 %-дан жоғары болуы;
• қандағы лимфоциттердің көбінде лейкозды жасушалардың В-жасушалы клонға жататынын дәлелдейтін иммунологиялық маркерлерінің (яғни В-лимфоциттердің маркерлері) табылуы.
Халықаралық жұмысшы тобы «СЛЛ-ның диагнозын барлық үш критерийлер анықталған кезде қоюға болады», – деп санайды. Егер қандағы лимфоциттер саны 10х109/л-ден аз болса, онда СЛЛ диагнозын қою үшін міндетті түрде 2- және 3- критерийлер болуы қажет.
Ажыратпалы диагностикасы
СЛЛ бастапқы кезеңін айқын лейкемоидты реакцияның лимфоцитарлы түрімен жүретін аурулардан ажырату қажет.
Лимфаденопатия анықталған жағдайда жергілікті немесе жақын арада орналасқан іріңдікті, қабыну ошақтарын табу созылмалы немесе реактивті лимфаденопатияны ажыратуға көметеседі.
Қанда лимфоциттер санының едәуір жоғарылауы инфекциялық мононуклеозда, өкпе мен лимфа түйіндердің туберкулезінде, бір қатар инфекциялық ауруларда, сондай-ақ шошқамойында, көкжөтелде, кейбір вирустық инфекцияларда (қызылша, қызамық және т.б.), дәнекер тіндердің жүйелі ауруларында, аутоиммундық гепатитте байқалады.
Созылмалы лимфолейкоздың ажыратпалы диагностикасын осы аурулармен жүргізу барысында жоғарыда көрсетілген СЛЛ-ның диагностикалық критерийлерін қолданып, лимфоцитарлық түрдегі лейкемоидты реакцияны туындатқан дерттің клиникалық белгілерін ескеріп, онда лимфоцитоз өтпелі, айқын емес және сүйек миының лимфоидты инфильтрациясы табылмайтыны ескеріледі.
Сонымен бірге СЛЛ-ны лимфа түйіндердің ұлғаюымен жүретін, әсіресе лимфосаркомамен және лимфогранулематозбен ажырату қажет. Қатерлі лимфосаркомада лимфоцитоз болмайды (кейде лимфопения болады), әдетте нейтрофильді лейкоцитоз байқалады. Лимфогранулематозда алып Березовский-Штернберг жасушасы, эозинофилия болуы мүмкін және оған ұзаққа созылған қызба, терлегіштік, тері қышынуы тән. Лимфогранулематозда, лимфосаркомада лимфа түйіндері СЛЛ-мен салыстырғанда қатты, тегіс емес, кедір-бүдірлі конгломераттарды құруы мүмкін. Диагнозды лимфа түйіндердің биопсиясының көмегімен және морфологиялық көрінісіне қарай ажыратады. Лимфоидты жасушалардың иммундық фенотиптеу қорытындыларын ескеріледі. СЛЛ кезінде лимфоциттердің беткейлі иммуноглобулиндері төменгі тығыздықта болып, негізінен SIgM және SIgD тұрады, ал қатерлі лимфомада лимфоциттердегі беткейлі иммуноглобулиндер керісінше жоғарғы тығыздықта болады.
Болжамы. Айығу байқалмайды. Орташа өмір сүру ұзақтығы бірнеше айдан 20 жылға дейін ауытқиды, химиотерапия басталғаннан кейін (дерттің үдеген кезінен) ол – 4-6 жыл
құрайды. Әрине болжамға дерттің ағымы әсер етеді. Қатерсіз ағымына науқастар ұзақ өмір сүрсе, үдемелі ағымында ол едәуір қысқарады.
Емі
І. Созылмалы лимфолейкоздың бастапқы кезеңінің емі
СЛЛ-ның бастапқы кезеңінде басқа лейкоздармен салыстырғанда цитостатикалық емді ұзақ уақыт қажет етпейді. Аурудың бастапқы кезеңінде тек жалпы терапиялық шаралар қолданады: жақсы қуатты тағам, ауыз қуысын таза ұстау, инфекциялық ошақтарға санация жасау, жалпы қуаттандырғыш дәрі-дәрмектері, шипажайда емдеу, бірақ физиотерапиялық (ультракүлгін сәуле, қыздыру, электрофарез және т.б.) емнен бас тарту қажет.
ІІ. Созылмалы лимфолейкоздың клиникалық көріністерінің айқындалу кезеңінің емі
ХХІ ғасырда СЛЛ-ның клиникалық көріністерінің айқындалу не дерттің үдеу кезеңінің жоғары тиімді дәстүрлі еміне флудараны қолдану жатады. Флудара (флударабин) – ісік жасушасына қарсы әсер беретін антиметаболит (вирусқа қарсы агенттің нуклеотидтік аналогы) болып табылады. Ол 50 мг ұнтақ және 10 мг түйме түрінде шығады. Флударабин 25 мг/м2 тері беткейіне есептеліп, күнге 5 күн бойы тамыр ішіне жіберіледі және әр 28 күнде қайталап, 6 айналымға беріледі. Өте әлсіреген, сүйек миының қызметі айқын төмендеген (тромбоцитопения, анемия және/немесе гранулоцитопения дамыған) пациенттерде, иммундық тапшылықта (жедел вирустық, саңырауқұлақтық, бактериялық инфекцияларда), балаларда, бауыр жетіспеушілігі бар және 75 жастан асқан қарт науқастарда мұқият қадағалаумен тағайындалады.
Заманауи медициналық ғылымның инновациялық технологиясының дамуы созылмалы лейкоздардың емінде жаңа бағыттың - ісік жасушасына тікелей әсер ететін иммунотерапияның ашылуына алып келді. Кэмпас (алемтузумаб) – СД52 антигенге таңдамалы әсер көрсететін моноклондық антидене тобына жататын дәрі. Оның әсер ету механизмі цитостатикалық емнен ерекшеленеді, яғни Кэмпас комплемент жүйесін белсендіреді, антиденеге тәуелді жасушаға тікелей цитотоксикалық әсерінің салдарынан апоптоз индукциясын туындатады. Ол негізінен қан мен сүйек миындағы лейкемиялық жасушаларды зақымдап, бағаналық жасушаға әсер көрсетпейді. Емнің бірінші аптасында Кэмпасті 1- күні – 3 мг, 2- күні -10 мг, 3- күні – 30 мг тамыр ішіне тамшылатып жібереді, кейін науқас дәріні жақсы көтерсе 30 мг күн ара аптасына 3 рет тағайындалады. Емнің ұзақтығы 12 аптаны құрайды.
Соңғы жылдары «СЛЛ ұзақ уақыт химиотерапияны қажет етпейді» деген теорияға «цитостатикалық терапияны неғұрлым ерте бастаса, соғұрлым ем нәтижелі болады» деген көзқарас айтылып жүр.
Цитостатикалық емді науқастың жағдайының нашарлап, бауыр, көкбауыр, лимфа түйіндердің үлкейіп, ауырсынуы, ішкі мүшелер қызметінің бұзылуы және лейкоцит саны 50х109/л және одан жоғары болған кезде тағайындалады.
Созылмалы лимфолейкоздың айқын көріністері кезеңінің емдеу принципіне – монохимиотерапия жатады және оны келесі цитостатиктер көмегімен іске асырылады:
Хлорбутин (лейкеран, хлорамбуцил) – 0,002 және 0,005 г түймеде шығады. Оны ішке күніне 0,004 – 0,010 г қабылдайды. Лейкоцитоз 40-90х109/л болған кезде оны 0,01 г аптасына 1-3 рет ішеді. Гиперлейкоцитозда (300х109/л және одан жоғары) оны 0,015 г/тәу дейін жоғарылатады. Емнің 2-3 аптасында лейкоциттер төмендейді және лейкоцитоз 20-30х109/л жеткенде хлорбутин ішуді тоқтатады. Қазір хлорбутиннің жаңама әсерлеріне байланысты кең қолданылмайды.
Циклофосфан – 0,05 г түйме және 0,2 г ампула түрінде шығады. Лимфа түйіндер мен көкбауырдың едәуір үлкеюінде қолданады, оны к/т, б/е 0,4 г күніге, кейде 0,6 г әр 2-3 күн сайын қабылдайды. Бір курстың орташа мөлшері 8-14 г құрайды. Курстық емнен кейін қолдау емі (аптасына 2 рет 0,2-0,4 г к/т және б/е) жүргізіледі.
Пафенцил – 0,025 г түймеде шығады. Жоғары лейкоцитозда (200х109/л), лимфа түйіндерінің үлкеюінде күніне 0,025-0,075 г қабылдайды. Жалпы курстық мөлшері 0,5-1,2 г. Емді лейкоциттер 40-60х109/л жеткен кезде тоқтатады.
Проспидин – алкилирлеуші қосылыстар 0,1 не 0,05 г лиофилизир-ленген ұнтақ түрінде шығады. Оның 0,050-0,075 г 10-20 мл 0,9 % NaCl ерітіндісінде ерітіп, к/т не б/е егеді. Бір курстың мөлшері – 2-3,5 г.
ІІІ. Созылмалы лимфолейкоздың соңғы кезеңінің емі
СЛЛ-ның соңғы кезеңінің емдік принципі – полихимиотерапия (құрамында әсері әртүрлі цитостатиктері бар бағдарламамен емдеу).
Полихимиотерапияны СЛЛ-ның ісіктік және пролимфоцитарлық түрінде, Рихтер синдромына өткенде, бластық кризде тағайындалады.
Полихимиотерапияның келесі жобалары қолданылады:
• Циклофосфан (800 мг аптасына 1 рет не 400 мг 1 күн сайын) және винкристинді (2 мг аптасына 1 рет) құрама түрінде 3-5 айға береді.
• СОР жобасы: циклофосфан 5 күн бойы, 400 мг/м², винкристин 1- күні 0,4 мг/м², преднизолон 5 күн бойы, 40 мг/м². Айналым арасы 2-4 апта, ремиссияға қол жеткізгенде қолдау емін циклофосфанмен (400 мг аптасына 1 рет) жүргізіледі. Науқастың жағдайы жақсарғанда ем тоқтатылады не 2-4 айдан соң қайталауға болады.
• СОАР жобасы: циклофосфан 1-, 8-күні 750 мг/м² к/т, адриамицин 1-, 8- күні 50 мг/м² к/т, винкристин 1-, 8- күні 1,4 мг/м² к/т, преднизолон 1-5-күні және 8-14- күндері аралығында 100 мг түйме қолданылады.
• ОАМР жобасы: СЛЛ-ның сүйек миылық түрінде қолданылады: винкристин 2-,9- күні 2 мг/м² к/т, аметоптерин 1- күні 20 мг/м² к/т, б/е, 6-меркаптопурин күніге 60 мг/м² ішке, преднизолон күніге 40 мг/м² ішке беріледі. ВАМП емінің курс ұзақтығы – 10 күн.
• СОАМР жобасы: дәл ВАМП бағдарламасы сияқты жүргізіледі, бірақ құрамаға циклофосфамидті 2- ,4- , 8- , 10- күні 150-200 мг/м² к/т қосылады. Бұл жоба лимфоидты тіндердің ісікті түрде, кеуде-ішілік, іш пердесіндегі лимфа түйіндердің өсуінде тағайындалады.
• М-Z бағдарламасы: 1- күні к/т винкристин 2 мг, циклофосфан 600 мг, BCNU/кармустин 0,5 мг/кг жіберіледі, мелфалан ішке 0,25 мг/кг күніне 1 рет 4 күн қатарынан, преднизолон 1 мг/кг тәулігіне 7 күн тағайындалады, содан соң преднизолонның 1/2 мөлшерде 7 күн, кейін 1/4 мөлшерде келесі 15-35 күн бойы ішуге беріледі. Цитостатиктер тағайындалғанда қан талдауын қадағалу керек. <ref>"ҚАН АУРУЛАРЫ" Байжанова К. Т., Бекмурзаева Э.Қ., оқу құралы, Шымкент, 2010. </ref>

Дереккөздер

<references/>